课程笔记丨混合型牛津单髁的手术原则及技术
讲者：曹光磊 首都医科大学宣武医院
编辑：徐政 扬州大学附属医院
目前临床上针对不同程度的膝关节骨关节炎有着不同的阶梯治疗方式。由于人体膝关节在其自身结构及下肢力线有独特性，因此临床上以单侧间室为发病表现的膝关节骨关节炎不在少数，尤以膝关节内侧间室为主。为此，早在20世纪60年代晚期就有学者提出了一种针对膝关节单间室骨关节炎病变的手术治疗方式即单髁置换，经过近半个世纪的发展，单髁置换技术也日臻完善。
本视频中来自首都医科大学宣武医院的曹光磊教授围绕混合型单髁的由来、适应证选择、手术原则及手术技术进行了全方位360°讲解。现将其整理成书面讲稿，与大家一起分享。
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混合型单髁的由来
说到混合型单髁，我们首先要回顾一下牛津活动平台单髁40多年的历史。在上世纪70年代，Goodfellow教授设计了最早期的活动平台Oxford单髁，包括独特的股骨球面、胫骨平面及活动半月板，与其他非球面设计的固定平台不同的是，这种活动平台单髁增加了接触面积，减少了局部高接触应力，具有磨损率低、使用寿命长的特点。
早期的活动平台单髁的股骨侧和胫骨侧，均采用骨水泥固定方式，但由于骨水泥技术的限制，使得术后胫骨侧出现透亮线的概率偏高，导致术后错误翻修率上升，因此在2004年，全生物型的单髁假体于欧洲诞生，取得了良好疗效，并逐渐被推广到亚洲地区使用，但术后继发骨折的并发症明显较欧洲地区更多。因此，厂家为谨慎起见，在2017年开始在中国地区推广使用活动平台单髁时，为中国单独设计了一款混合型单髁假体，即生物型股骨+水泥型胫骨的组合假体。混合型活动平台单髁的最主要适应证同样是前内侧骨关节炎，但不同于传统活动平台单髁的是，混合型单髁不适用于特发性骨坏死。
混合型单髁的手术原则
误区1：通过松解内侧副韧带来平衡间隙。对此，我们想说，我们在做牛津单髁时，常通过股骨远端的研磨，去除骨来实现间隙平衡；记住，永远不要松解内侧副韧带！
误区2：放置厚垫片防止脱位。因为本身假体的设计就容易导致假体脱位，难以百分百避免，但如果通过提高手术技术，掌握手术原则，做好间隙平衡和垫片防撞击处理，则可大大降低脱位的可能性。
误区3：通过单髁置换恢复中立位力线。单髁置换只能尽量恢复内侧软骨磨损之前的力线状态，即单髁置换只能纠正关节内畸形。
混合型单髁的手术技术
1. 体位：我们推荐牛津单髁标准的悬吊体位，腿架应贴紧大腿根部，以保证膝关节的自然悬垂约110°左右，大腿应保持屈髋40°，外展30°，该体位能帮助术者很好的感知内侧副韧带的张力。有些医生喜欢将患肢放于手术台进行单髁置换，虽不禁忌，但对助手提出了很高的要求，因此还是建议初学者尽量采用标准体位。
2. 入路：采用髌旁内侧的标准微创切口，起自髌骨内上角，向下止于胫骨结节内侧1cm，如果患者肥胖，可适当延长切口。沿入路进去后，先后切除内侧支持带，脂肪垫，电烧松解前方关节囊，注意不要超过胫骨平台前内侧转角，否则会伤及内侧副韧带深层。
3. 开髓、胫骨截骨：开髓时，电钻指向髂前上棘，紧接着插入髓腔杆进行扩髓，清除股骨内髁边缘的增生骨赘。插入测试骨勺，根据距离股骨远端磨损约3-5mm，选择合适骨勺大小，如果骨勺能在其中左右旋转20°左右，则选择厚度也合适。连接髓外导向器，保证与胫骨前皮质平行，距离两横指，此时可获得7°胫骨后倾。再用骨刀去除股骨内侧髁的外侧骨赘，打通髁间，以方便垂直截骨；做垂直截骨时，方向指向髂前上棘和股骨头中心之间，后手要压低，否则会切割到后方皮质，导致继发骨折；再做水平截骨，注意用拉钩保护切骨位置，再在伸直位取出截骨块。
4. 股骨钻孔：用试模比对截骨块，插入的垫片试模至少6mm，连接股骨导向器，确保股骨假体居中于股骨内侧髁。
5. 截除股骨后髁和半月板：放入股骨后髁截骨向导，用窄锯片对后髁截骨，此时应用“Z”形拉钩保护内侧副韧带。切半月板时，不要用电烧，防止内侧副韧带的损伤，甚至有时需故意残留一些内侧半月板。
6. 平衡屈伸间隙：插入0号研磨栓，应用磨钻对股骨远端进行研磨。取出所有拉钩，放入股骨和胫骨试模。屈膝90°位置，插入塑料测厚器测量屈曲间隙。屈膝20°，应用金属测厚器测量伸直间隙。塑料测厚器大小(屈曲间隙) 减去金属测厚器大小(伸直间隙) 即为需要进行进一步研磨的厚度(研磨量=屈曲间隙－伸直间隙)mm，即研磨栓型号，通过股骨远端进一步研磨即可实现屈伸间隙平衡。再次评估屈伸间隙。如果伸直间隙仍小于屈曲间隙，则需要使用研磨钻继续对股骨远端截骨，每次按1mm递增使用研磨栓。此步骤完成后，屈伸间隙平衡既已完成。
7. 制作龙骨：对胫骨的最后一步准备是开龙骨槽。胫骨托覆盖胫骨平台，后缘要贴住后方皮质。拉钩深入膝后方，向前拉顶住后方皮质，防止胫骨托后移。然后用牙槽锯在胫骨上沿槽口锯出龙骨槽。将胫骨假体试模用小锤轻轻敲入，然后放入半月板试模。此时装入的半月板试模应该能保留韧带张力，在运动范围内能平滑运动而不出现撞击和不稳定。
8. 处理前后髁：磨钻去除股骨髁前方部分骨质，以免伸膝时对半月板衬垫造成撞击；弧形骨刀去除后髁骨赘，以防高度屈曲时造成半月板衬垫撞击。
9. 胫骨侧水泥技术：用打孔器在胫骨上钻2-3个小孔，以加强骨水泥固定效果。用骨水泥固定胫骨假体，从后向前用“T钩”对假体纵向挤压，以保证多余的骨水泥挤向前方而方便取出，注意水泥不要涂抹太多，否则会增加清除水泥的难度。接着装入股骨试模，保持屈膝45°，纵向挤压胫骨侧，使骨水泥溢出并清除，我个人习惯用神经剥离子刮除“躲藏”在狭小缝隙中的骨水泥。
10. 植入股骨假体和垫片：充分显露，避免软组织卡入股骨假体间隙中；双手用力前推股骨假体，并打击到位，再放入合适型号的半月板衬垫试模，保持屈膝45°，等待胫骨侧骨水泥固化。等骨水泥固化后，进行屈伸间隙测试，核对半月板型号是否合适，然后将合适的半月板衬垫植入。
课程总结
混合型单髁的适应证依然是骨对骨的前内侧骨关节炎，屈伸间隙的平衡依然是手术中的重要原则，术中一定注意包括主孔入口处的硬化骨质，这是使用生物型股骨的技术要点。
相比水泥型假体，混合型单髁清除胫骨侧水泥的时间更从容，更不容易造成骨水泥残余，因此我们对混合型单髁的临床应用抱有信心。
附：现场答疑(滑动查看)
附：现场答疑：(滑动查看)
1. 曹主任，单髁下肢力线的矫正，固定平台和活动平台有什么区别？
答：无论固定平台还是活动平台，下肢力线矫正的目标是恢复到磨损之前的下肢力线状态，两者无明显差异。但从间隙平衡角度看，由于固定平台垫片脱位可能性低，可残余一定的屈伸间隙不平衡和内侧副韧带松弛，而活动平台对内侧副韧带张力的恢复更严格。
2. 单髁术后平衡功能的恢复有什么好的建议？
答：术后第二天我们会安排康复医师介入患者的功能训练，包括肌肉力量和活动范围，也有专门的仪器进行力量和平衡的训练。
3. 内侧平台下的骨赘增生如果较多，切除的时候会造成内侧副韧带的过度松解，如何避免？
答：在做活动平台单髁时，强烈不推荐一次性将内侧平台骨赘去除，因为清除骨赘时难以避免不损伤内侧副韧带。如果内侧平台有残余骨赘，可能它们会在术中随着截骨自行脱落，不要对其进行干扰。
4. 年轻患者做单髁置换效果显著，但对年龄的选择有什么限制？
答：根据活动平台单髁长期随访证据，对年龄没有明确限制，无论年轻患者还是老年患者，均可获得满意疗效。但对于伴有关节外畸形的年轻患者，我可能首先建议患者行胫骨高位截骨治疗。
5. 曹教授，对于单髁或胫骨高位截骨手术之前做关节镜检查清理，您在这方面有什么建议，是否有必要做？
答：我个人也做胫骨高位截骨，比例大约是单髁50%，截骨20%，全膝30%，在胫骨高位截骨手术之前，我强烈建议患者先行关节镜探查和清理，一是探查外侧间室的软骨情况，二是可术中取出关节腔内游离体，三是可有助于提高患者选择的准确率；如果关节腔检查发现外侧间室存在退变，我可能放弃截骨手术。而单髁手术对外侧间室要求不严格，因此术前不一定行关节镜检查。
6. 力线不好，会不会继续磨损假体，引起寿命不长？
答：如果术后力线恢复到磨损之前的力线状态，是不会影响假体寿命的。
7. 曹老师，请问单髁与HTO 的病人临床如何选择？
答：关于适应证选择方面，UKA和HTO有很少的交叉，大部分是独立的，例如HTO的适应证是关节外畸形越大越好，关节内磨损越小越好，而UKA的适应证正好相反。在交叉地带，如果关节外畸形处于5-10°，且存在前内侧骨对骨磨损，此时要根据患者具体情况选择UKA还是HTO；如果患者较年轻，关节状态活跃，可能选择HTO，如果患者年龄偏大，且偏肥胖，我们选择UKA效果可能更好。
8. 曹主任好，请教您：外侧间室的退变程度是否对单髁术后的疗效有影响，术前如何进行评价？谢谢您
答：外侧间室退变是活动平台单髁术后翻修率上升的重要影响因素，因此术前应评估外侧间室退变程度。首先我们可以在术前进行膝关节屈曲20°位的外翻应力试验来判断，也可以通过MRI检查观察外侧间室的退变程度。如果在术中清楚的观察到外侧间室负重区有III-IV级损伤，甚至是软骨下剥脱，我们建议立即转全膝手术。
9. 看过您以前的视频，您说“标记股骨内外髁前后轴线时，不要顺着它的解剖八字轴线，要垂直于胫骨平台……”，这句话怎么理解？谢谢！
答：股骨屈膝时，内外髁在轴线上呈现八字状态，因此在做股骨假体定位时，应该在股骨内侧髁标记中点，前后连成的轴线应与胫骨侧垂直截骨的水平面垂直。这样当我们放置股骨假体时，可以保证股骨假体位于胫骨假体的中央或稍偏外侧。
10. 曹教授，胫骨截骨厚度非常重要，在这方面想分享一下您的经验
答：活动平台单髁置换的手术工具设计合理，包括骨勺和截骨导向器，在它们的辅助下，胫骨截骨后可获得6-7mm的屈曲间隙，据此可选用3-4mm垫片，术后疗效证实满意。
11. 曹老师，单髁术后假体位置良好，但病人还是出现负重内侧疼痛，首先考虑什么问题？
答：活动平台单髁术后不明原因疼痛约占5%，一般会持续到术后半年到一年，如果是术后早期疼痛，排除术中水泥技术问题或垫片松紧度不合适的问题，可考虑胫骨平台内侧板层骨切除后应力增加导致的疼痛，此时可嘱患者继续观察，随着患者恢复时间增长，疼痛会逐渐恢复。
12. 胫骨平台的后倾默认7度，但如果病人原有后倾大于10度，在固定平台假体是恢复原有后倾，还是仍然坚持7度后倾？谢谢主任
答：牛津活动平台单髁经验表明，胫骨平台保持7°±5°后倾，假体寿命较长。而固定平台单髁保持胫骨平台4-5°后倾即可。但胫骨平台后倾与假体寿命的关系还有待进一步循证医学证明。
13. 术前发现膝关节不稳，前交叉损伤，是否会影响术后单髁的假体生存率，有什么好的方法？
答：牛津单髁早已提出，当ACL功能较差时，就会影响假体寿命，因此牛津单髁强烈不推荐ACL功能缺失的患者进行单髁置换。但对于ACL损伤继发前内侧骨关节炎的患者，此类患者相对年轻，可通过单髁联合ACL重建术，获得满意疗效。
14. 曹主任您好，外侧非负重区的软骨磨损，能做单髁吗？
答：肯定可以的。外侧非负重区的软骨磨损是由于内侧间室磨损后，冠状面出现失稳，外侧髁间嵴对股骨外侧髁内侧面的撞击形成的。一旦单髁术后内侧间室稳定后，撞击机制消除，因此不会影响活动平台单髁的长期效果。
15. 混合型比骨水泥好吗？远期疗效？
答：混合型单髁在国内的使用仅仅3年，很难说长期疗效如何。04年开始，自从欧洲推出全生物型单髁，已经有15年历史了，随访证据表明，水泥型假体与全生物型单髁在功能和长期结果上无显著差异，因此我们推测，混合型单髁在长期疗效上，应该不弱于水泥型单髁；但从水泥残余来说，水泥型单髁的水泥残余率确实更高。
16. 曹老师，内侧间室骨对骨，内翻畸形，但是病人症状并不是很重是否可以做单髁？
答：这类患者存在，但不多见。此类患者多是双下肢都存在病变，且查体时双下肢症状相似，但他们主诉影像学显示磨损较轻的患肢症状更重，因为磨损更重一侧肢体在走路时会选择保护性步态，使得另一侧肢体承担更多负重，因此主诉更严重。我们建议先手术影像学磨损更重一侧的肢体。
17. 曹老师，股骨侧硬化严重如何保持研磨时候的立线的正确性？
答：我们应在术中反复验证，即保证研磨栓在轴线方向研磨施力，可让术者维持研磨方向，助手扶住研磨栓尾端，并进行纵向施加压力。
18. 单髁置换只适用于前内侧骨性关节炎吗？如果术前关节镜检查前叉正常，髌骨软骨面无明显退变，内侧间室骨对骨，但是胫骨后内侧磨损更重，是否仍可以考虑做单髁？
答：这类情况我在临床上还真没遇到过，理论上也不存在，但ACL功能不好导致胫骨后内侧磨损严重倒是常见，如果患者年龄偏大，我会选择单髁，如果患者较年轻，还是建议选择全膝。
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